寝たきり、要介護の原因となる「ロコモ」をストップ NPO法人 全国ストップ・ザ・ロコモ協議会

第12回ロコモコーディネーター資格取得研修会 参加申し込みフォーム

ご案内

名称:第12回ロコモコーディネーター資格取得研修会
日時:2018年9月2日(日)9:30〜17:00(予定)
会場:愛知県医師会館
   〒460-0008 愛知県名古屋市中区栄4-14-28(アクセス

お申し込み

お申込み期間:

申込期間:6月18日(月)〜7月31日(火)
※応募者多数の場合、期間終了前に締め切る場合がございます。なにとぞご了承ください。

下記のフォーム内に必要事項をご記入の上、「内容確認画面へ」を押してください。
※半角カナのご利用はおやめください。お申込みデータが正常に認識できない場合がございます。

一施設3名までの受講とさせていただきます。

お申込者情報

申し込み年月日 必須 西暦
受講者氏名 必須   名
受講者ふりがな 必須 せい   めい
受講者生年月日 必須 西暦 日生
受講者性別 必須 男性  女性 
所属機関名称 必須
所属機関部署 必須
所属先区分 必須 下記に当てはまる分類(主なもの1つのみ)にチェックをしてください
     
       
 
所属機関住所 必須 (半角英数字にて入力 例:123-1234
所属機関TEL 必須 (半角数字にて入力 例:03-1234-5678
所属機関FAX 必須 (半角数字にて入力 例:03-1234-5678
所属機関 管理者氏名 必須
現住所 必須 (半角英数字にて入力 例:123-1234
現住所TEL 必須 (半角数字にて入力 例:03-1234-5678
メールアドレス 必須 (半角英数字にて入力 例:test@test.jp

資格情報

お持ちの資格名を選択して頂き、その資格免許番号を記載してください。
複数の資格がある場合には主なもの2つを記載してください。

資格1
資格名 必須
資格免許番号 必須
資格2
資格名  
資格免許番号  

ロコモコーディネーター資格認定対象者は、医療機関や介護施設および地域包括支援センター等への所属が条件となり、資格要件等を満たさなくなった場合には、ロコモコーディネーター研修認定資格を喪失します。勤務先変更は速やかに協議会までご報告下さい。

注1)運動器ハビリテーションセラピスト研修認定資格保持者で、柔道整復師、あんまマッサージ師、のみ所持されている場合は、所属医療機関が変わると(同一法人以外)セラピスト研修認定資格喪失となり、ロコモコーディネーターの資格も喪失します。
注2,注3)主任ケアマネージャー、介護福祉士の場合は医療機関、介護施設又は地域包括支援センター等に所属していることを条件とする。

申込期間:6月18日(月)〜7月31日(火)
応募者多数のため、お申込みは終了致しました。
多数のお申込み、ありがとうございました。

【個人情報の取り扱いについて】

申込フォームにご入力いただいた個人情報は、ロコモコーディネーター資格者管理において使用し、資格者の同意を得ることなく第三者には提供いたしません。